维持公众的健康需要关切生活的方方面面。这个领域的一些领导者对公共卫生做出了令人惊叹的定义，表明其管辖范围的主张可以多么宽泛。1920年，耶鲁大学公共卫生教授查尔斯—爱德华·阿莫里·温斯洛（Charles-Edward Amory Winslow）将公共卫生定义为“通过改善卫生环境、控制社区感染、对个人进行卫生原则教育、组织早期诊断及预防性治疗的医疗和护理服务，以及发展确保社区中每个人都能维持健康生活水平的机制，来预防疾病、延长寿命以及促进身体健康的科学和技术”。

如果严肃对待这个如此宽泛、彻底颠覆性的概念的话，冲突不可避免。公共卫生不可能在不违背个人信仰、不侵害私人财产及其他机构特权的情况下，将所有这些活动都囊括到自己名下。公共卫生的历史几乎就是一份为其指令范围斗争的记录。一方面，公共卫生的权威遭到宗教团体等组织在道德上的反对，它们反对国家为了维护官方健康和卫生概念而进行干涉。另一方面，公共卫生的权威还遭到了想要维护自身经济利益的商业界的反对。19世纪末，因为公共卫生部门介入了一些被专业医师认为属于他们的活动领域，公共卫生的道德和经济界限再度成为争论的焦点。

这一冲突虽然由来已久，但却随着医学和公共卫生的历史性融合而大大加剧了。19世纪中期的美国，公共卫生主要着眼于卫生设施改革，与工程学的关系比与医学的关系更密切。早期的卫生学家对抗疾病的手段主要是净化肮脏的环境，对他们来说，令人不适的东西就是危险的，疾病源于不洁。但是，随着19世纪末细菌学的发展，公共卫生的理论和实践及其与医学的关系都发生了巨大的变化。

公共卫生当局逐渐对传染病的传染源和传播方式有了更为准确的概念，并开始集中精力对付特定的病原体。他们将注意力从环境转移到个人身上，并越来越依赖医疗技术和个人卫生。这一发展部分是因为当时发现了许多疾病由人类携带者传播。因为如果病人是传染源，那么预防疾病传播（这被认为是公共卫生的功能）的一种方法是诊断和治疗病人（这被认为是医学的功能）。在一些公共卫生官员看来，扩张公共卫生的范围以囊括医疗领域，这一目标既是值得追求的也是必要的，但人们可以想见，私营医生认为这种扩张是一种篡夺。医生们反对对病人进行公共治疗，反对报告结核病和性病病例的要求，反对公共卫生当局试图建立卫生中心来协调预防性和治疗性医疗服务的做法。

《美国医疗的社会变迁》，[美]保罗·斯塔尔 著，史文轩 许朗宁 闵云佩 译，上海文艺出版社2023年8月版。

卫生和商业之间的协调：关于“肮脏”的新概念

公共卫生的经济界限部分是由成本限制决定的——不仅有公共卫生对纳税人的直接成本，还包括此类措施对企业和整个社会造成的间接成本。19世纪上半叶，一些权威人士将流行病归因于传染，并建议采取隔离措施——由于这会打乱商业行为的运作，因此是一种对经济有害的措施。另一些人将流行病归因于瘴气，并建议对环境进行全面清洁。清洁环境的方法可能更受商业利益的青睐，因为相比直接关闭市场，它造成的破坏要小。但大规模的清洁和隔离都是代价高昂的应对措施。

细菌学的出现不仅提高了公共卫生工作的有效性，还通过取消不加区分的干预措施，降低了它们对社会的间接成本。转向更具体的措施——如对监管水源或牛奶供应——为公共卫生与商业利益之间的协调奠定了基础。细菌学更狭窄的关注点也为公共卫生官员摆脱对道德和社会改革的承诺提供了理由。

在卫生和商业之间的协调中，一个中心因素是关于肮脏的新概念。关于肮脏的概念有重要的政治含义，这一点可以从今天就有毒化学物质、放射性废物和其他环境污染物而做的斗争中看出来。宽泛的“肮脏”概念可能意味着需要在清洁方面进行相应的大量投资。一个更狭窄的“肮脏”概念可能就廉价得多。

在世纪之交，公共卫生领域内的领军人物，罗得岛州普罗维登斯市的卫生专员查尔斯·查宾（Charles V. Chapin）指出，在

疾病的“污秽理论”影响之下，早期公共卫生立法没有“区分污秽是否具有危险性，而是向一切腐烂和闻起来令人不快的东西宣战”。查宾认为，老公共卫生学家们一直关注一些比如“下水道气体”这样定义不明的瘴气，并在扩散措施上浪费精力。泛泛的清洁工作甚至不一定会将所有人的粪便从供水系统中清除。

《南丁格尔传》（1985）剧照。

甚至“细菌理论”的出现最初也未能使人们对感染如何传播有一个更准确的认识。公共卫生当局错误地认为，污浊的空气和被污染的物体具有危险性，他们认为有必要对传染病医院进行隔离，并对病人接触过的所有物体进行烟熏消毒。当科学家了解到致病细菌不会通过空气远距离传播时，他们开始怀疑烟熏消毒等措施的价值。1906年，查宾抨击烟熏消毒是一种迷信，在接下来的十年里，其他城市效仿普罗维登斯市，结束了这一做法。新观点带来了一种要求大为缩减的公共卫生观。

查宾确信肮脏本身不会引起传染病，因此摒弃了一般的清洁措施。“一个城市的死亡率，”他在1902年写道，“无论街道是否干净，无论垃圾是否被迅速清理还是允许堆积，无论是否有管道法，都不会有明显的不同。”查宾认为，只要社区学会了如何处理其排泄物，环境卫生条件就不再是一个公共卫生问题。他说，“我看不出糟糕的住房本身是如何导致大量疾病的”，解释为什么他认为住房不是一个公共卫生问题。

在1917年出版的一本简短的畅销书《如何避免感染》（How to Avoid Infection）中，他写道，“摘除扁桃体比清理后院的灰尘更重要”。个人卫生可以取代公共卫生活动。“饭前要洗手，如厕后也要洗手。对孩子们要言传身教，尤其要以身作则。现代卫生科学使个人也能够保护自己，即使卫生部门效率低下。”保持个人卫生也更便宜。“市政供水系统的引入，甚至是对供水的净化，可能需要数百万的资金……而饭前便后洗手不需要花钱”。

查宾的观点十分极端，但反映了一个更广泛的转变，当时人称之为“新公共卫生”。温斯洛认为这是现代公共卫生发展的第三阶段。根据温斯洛的说法，第一阶段，大约从1840年到1890年，是一个“经验主义环境卫生”时期；第二阶段，从1890年到1910年，见证了细菌学的首次应用，强调隔离和消毒。

《黑死病》（第一季，2018）剧照。

温斯洛说，这个“新公共卫生”阶段大约始于1910年，并具有两个明确的特征，即强调个人卫生教育，以及通过对全体人口进行医疗检查而“把医生真正用作预防力量”。他认为，在一系列旨在控制结核病和性病、改善婴儿和儿童健康，以及处理其他健康问题的新运动中，这两个特征都很明显。

新公共卫生运动促成大量新诊所的建立

尽管查宾等权威人士将新公共卫生表现为对细菌学发现的回应，但它还有一个好处。缩小公共卫生的目标范围，可以让它在政治上更容易被接受。与在其他领域一样，专业主义的发展见证了从广泛倡导社会改革向更狭窄判断的转变，人们可以辩护说，这些判断是在行使中立的权威。

事实上，强调个人卫生和医学检查并不一定是细菌学发现的自然结果。结核病防治运动就是一个很好的例子。结核菌素测试大约在1890年被引入，1907年得到改进，它表明潜伏的结核病感染者在人群中广泛存在。存在着大量无症状感染者，这一发现表明，在与疾病做斗争时，通过改善营养、住房和工作条件增强抵抗力可能与预防感染一样有价值。

《尼克病院》（第一季，2014）剧照。

因此，在结核病的例子中，从细菌学发现的自然推论是重视社会改革，而这是查宾等公共卫生专家所贬斥的，他们认为这和自己的专业任务无关。相反，20世纪初的抗结核运动主要致力于改变个人习惯，尤其是儿童的健康习惯。例如，一项主要的抗结核运动是“圣诞海豹”（Christmas Seal）运动，这是一项由抗结核组织发起的筹款活动，自1907年末发起以来得到广泛支持。运动的指导者想让所有的儿童都成为“现代卫生战士”。他们可以通过刷牙等“卫生杂务”在一个荣誉阶梯上提升自己的等级。到1919年，全国共有三百多万在校儿童加入这一活动。

作为强调个人卫生和医疗检查的一部分，新公共卫生运动促成了大量新诊所的建立。结核病诊所是其中最早的，从1905年国家结核病研究和预防协会（National Association for the Study and Prevention of Tuberculosis）成立时的20家增加到了1915年的500多家。到1915年，美国至少有538家婴儿诊所，是1910年国家婴儿死亡率研究和预防协会（National Association for the Study and Prevention of Infant Mortality）成立时的五倍还多。虽然一部分诊所是志愿性机构运营的，但其中大部分是由城市卫生部门经营的。

《帕克兰医院》（2013）剧照。

旧诊疗所的业务以开处方为主，而新诊所的主要业务是医疗诊断以及卫生教育。从“诊疗所”到“诊所”的转变不仅仅是语言上的。它还反映了诊断技术使用的增加，以及角色的重新定位，从仅仅提供药物，转变为促进儿童照护、饮食和生活模式改变这一更复杂的任务。当然，这些既是科学信息的问题，也是文化和价值的问题，至于科学应当止步于何处，而美国中产阶级的美德标准又该在何处接管，这就很难说了。但毫无疑问的是，新的个人卫生实践在预防疾病和保持健康方面是有用的，而将诊所贬为社会控制机构的看法则是错误的。

健康检查让美国人相信自己需要更多的医疗保健和健康监督

没有什么比对个人健康检查的日益强调更能说明公共卫生从注重环境向注重个人的转移了。我已经提到从19世纪90年代开始的对在校儿童的检查。婴儿卫生运动还强调母亲在对婴儿进行预防性照护时寻求医生指导的重要性。儿科成为主要关注预防的医学门类的典范。防治结核病和性病的运动让体检成为必要程序，两者都使用相对简单的检查来识别疾病。美国人越来越必须通过检测才能获得资格或保留工作。人寿保险公司在向美国人介绍健康检查方面发挥了重要作用。1914年，生命延续研究所（Life Extension Institute），一个保险行业的相关组织，开始通过全国各地的医生小组提供体检服务。

健康检查让美国人相信自己需要更多的医疗保健和健康监督，因为体检无一例外地表明很少有人是健康和正常的。第一次世界大战期间的体检结果被认为特别有说服力。在接受检查的376万名男性中，约有55万人因不合格而被拒绝；在被征召入伍的270万人中，据说有47%的人有体格缺陷。一项对1万名工人进行检查的研究中，没有一人是完全健康的。10%有轻微的损伤，另外90%的人处于不同程度的不健康状态：41%的人有需要建议或轻微治疗的中度疾病，35%的人有需要医疗监护的中度疾病，9%的人患有需要系统治疗的晚期身体损伤，5%的人需要立即就医。作为大都会人寿保险公司控制结核病的示范项目的一部分，马萨诸塞州弗雷明翰市的5000名市民接受了检查，其中77%的人被查出患有某种疾病。三分之二的此类损伤据说都是可以预防的。医生检查所发现的疾病数量是一项挨家挨户的疾病自报调查的十二倍。

保险公司和生命延续研究所声称，进行预防性体检的人的死亡率大大降低了，而在20世纪20年代，推广健康检查成了公共卫生组织的一个主要目标。这项活动主要由行外人士发起，但医生们也参与了进来。1922年，美国医学会认可了对那些“可能健康”的人进行检查的想法。成员包括来自主要的志愿卫生组织的代表和政府公共卫生官员的全国卫生理事会（National Health Council）呼吁美国人应该在一个三天的期限内前往医生那里接受检查。在美国医学会表示全国的医生将很难应对这三天的病人洪流后，委员会发起了一项运动，口号是“在你生日那天进行一次体检”。

公共卫生部门倡议的预防性体检实际上相当于医学专业的无偿广告。1922年，俄亥俄州卫生委员会在22个县开设了胸科诊断门诊，检查了大约1600人。其中有721人被诊断为患病或可能患病，接着他们就被转诊给了私营医生。委员会的主任报告说，“这721人中至少有90%正在接受治疗”。此外，这些县的医生报告说，来自亲戚、朋友和邻居的需求也增加了。“人们要求全面的身体检查，其规模是前所未有的。”

虽然诊断和教育服务的扩张是在公共卫生的支持下进行的，但治疗通常还是留给了私营医生。然而，这两个领域之间的界线往往很难界定。先进行一系列诊断测试，然后提供关于卫生和饮食的建议，这种行为算是健康教育还是医疗行为？医生们认为，在某些方面，这些项目把公共卫生的范围扩展得太大了，一些诊所以预防的名义偷偷地提供治疗。

1919年由芝加哥一些主要的慈善家组织的一家性病诊所提供每年花费185美元的治疗，而私营医生的平均收费是525美元。尽

管绝大多数病人都非常贫穷，芝加哥医学会还是谴责这家诊所不道德，指责其不公平竞争，并将诊所的医生从医学会除名。当美国西北大学医学教授、伊利诺伊州社会卫生联盟主席路易斯·施密特（Louis Schmidt）博士因代表联盟从诊所的盈余中接受了12000美元而被芝加哥医学会除名时，此事引发的争议成为一个全国性话题，象征了美国医学会抵制公共卫生干预医疗领域的斗争。

本文选自《美国医疗的社会变迁》，小标题为编者所加，非原文所有。已获得出版社授权刊发。

原文作者/[美]保罗·斯塔尔

摘编/何也

编辑/张进

导语校对/赵琳

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